认证: 邓春华 主任医师 中山一院 男科
本刊记者刘闽军受访专家邓春华(中华医学会男科学分会候任主任委员,国家卫计委男性生殖健康专家委员会委员,中山大学附属第一医院泌尿男科教授)二胎放开,高龄孕“父”激增据广州市卫计委2016年8月提供的数据显示:女性高龄(35岁以上)生育比例,由2015年的9.26%骤升到2016年的37.36%,而男性高龄(40岁以上)生育比例,由2015年的4.4%升到20.4%。有研究显示,男性在35-40岁之后,无论是精液量,还是精子浓度、活力、正常形态的精子百分比都呈现逐渐下降的趋势;这种变化除了与年龄增长的男性生殖内分泌功能减退有关外,还与年龄增长相关而逐渐出现的代谢疾病、环境因素的累积效应等密切相关。很明显,这与国家2015年10月起全面放开二胎政策有着直接关系。一般来说,在中国,大多数育龄夫妇通常在二十多岁或三十出头,便生育了第一个孩子。二胎全面放开后,生育需求开始爆发,因此,无论是高龄孕“妇”,还是高龄孕“父”,都明显多了起来。然而,邓春华教授忧虑地表示,大龄男性的生理机能开始退化,不仅仅是睾丸的生精功能退化,生殖系统的感染也影响到精子质量和输精管道的通畅。更令人尴尬的是,即使没有上述问题,与年龄增长相关的心血管与代谢疾病逐年增加,与之密切相关的男性性功能障碍也已成为影响男性生育问题的重要原因。因此,有男科医生戏称,有些男人是“子弹”(精子)不行,而有些男人则是连“枪”(阴茎)也不行,无法顺利完成性交让女方受孕。大龄ED患者要生育,时间紧迫拖不得!邓教授提到的性功能障碍,主要指的是阴茎勃起功能障碍(英文简称ED)。对于40岁以上的男人来说,现实非常严峻。无论是国外还是国内的调查数据均显示,有将近一半都存在ED问题。国内外研究提示,ED往往是与年龄增长、环境因素累积效应等相关的心血管与代谢疾病的早期临床表现,同时,与年龄增长、环境因素等相关的代谢疾病也是高龄男性精液质量下降的重要因素。1994年,美国曾经做过ED的流行病学调查,结果显示40~70岁的男性ED患病率为52%。而在中国,男科学权威朱积川教授领导的课题组,在北京、广州、重庆三大城市进行了调查,发现——40岁以上者ED患病率为40.2%!邓教授指出,男方有勃起功能障碍,性生活质量低,导致性交的次数也减少,让女方成功怀孕的概率就低。因此,不育症与ED常常如影随形。而患有ED的男人认为自己是肾亏,因此而遍寻形形色色的补肾壮阳方。邓春华教授表示,这样其实是误入歧途,走了弯路,不但收效甚微,还浪费时间错过了好的生育时机。男方年纪越大,精子质量越差。更关键是,妻子年纪越来越大,35岁后不但受孕更加困难,而且怀孕过程中风险更高,生下缺陷畸形儿的机会也可能会更大。邓教授表示,ED的一线治疗方案是口服PDE-5抑制剂,也就是俗称的伟哥。记者走访药店了解到,目前药店中销量较大的正规伟哥,常见的有金戈等,对将近80%的ED患者都能迅速改善勃起。伟哥可快速治疗ED,又不影响精子质量如果单纯因为男方患有ED,以致无法完成性生活而不孕,那么,使用伟哥有助于双方顺利同房。从这一意义上说,伟哥能助孕。但引起不孕的因素很多,如果男方还患有无精症、弱精症等,或女方也存在不孕问题,就要考虑用别的方法解决了。有些患者服用金戈等伟哥药物后,性生活质量大大提高,但他们的担心是:服用伟哥类药物,是否对精子和胎儿健康有影响呢?邓教授指出,目前一般认为,伟哥不会导致精子畸形、不影响精液质量。男性服用伟哥同房后,如果当次妻子受孕,伟哥不会对胎儿健康产生不良影响。当然,ED的原因有多种,如果存在前述的心血管与代谢疾病等“慢病”,在给予PDE-5抑制剂治疗的同时,必需同时治疗原发疾病。药物无效的,可用海绵体注射,甚至做假体等完成性生活射精的目的。如果实在无法完成射精自然受孕的,可以借助辅助生殖。
不育治疗,前路茫茫,怎么做才能少走弯路?医生的思路和原则,你要明白于心。不育“男”题:你不该忽视的真相本刊记者 刘闽军受访专家 邓春华(中华医学会男科学分会候任主任委员,中山大学附属第一医院泌尿男科教
生活方式的改善,应当是男性不育防治的根本,再结合药物、手术、辅助生殖三大手段,大多数的不育男性都可以成就“爸”业。男性不育,“爸”业可成《中国家庭医生》记者 刘闽军生活方式改善,应成重中之重药丸子、动刀子、捉精子,被戏称为当前男性不育治疗的三大手段,分别对应药物治疗、外科治疗、辅助生殖(即人工授精和试管婴儿)。面对纷繁的治疗手段,病人该如何选择?邓春华教授,是国内男科学权威,在男性不育领域造诣精深。在他眼里,首选的却并非上述提到的三大手段,而是生活方式和环境的改善。他认为这是重中之重。环境和不良生活方式引起的不育,近年来比例在明显上升,这其中包括节奏快压力大引起的生殖内分泌改变;纷繁复杂的生活方式可能导致各种生殖道感染的机会明显增多;生育年龄过晚,在不良环境中暴露的时间更长,不育的机率会随之明显增加。邓教授建议,对于可能影响不育的因素,病人最好对照相关知识,自己先找一找原因。如环境因素(空气、水源、辐射)、药物因素、心理因素等,把这些问题列出来,就诊前先筛选一遍,就诊时把要点告诉医生。另外,像熬夜、抽烟、酗酒、高温、辐射等涉及生活方式和生活环境等问题,不育病人最好遵医嘱进行改善和调整。邓教授提到,很多人以为“封山育林”提早一个月就行了。其实,生精周期需要两三个月。有些因素如抽烟、辐射等,影响生精细胞,即使过了3-6个月,后续影响仍然会存在。所以,不能临时抱佛脚,要优生需要较长期的准备。尽可能自然受孕邓教授指出,应当遵循先无创再有创,先自然受孕后辅助生殖的治疗路径。生活方式的改善应当是不育防治的根本,其次才依次是药物、手术,最后才是辅助生殖。但现在很多人完全搞反,第一步便上了辅助生殖(年纪较大者尤其女方大龄者另当别论)。目前有“辅助生殖”遍地开花的趋势,甚至部分欠规范的医疗机构,为了追求经济效益,盲目多做、乱做辅助生殖的乱象,对此,邓教授深感忧虑。他指出,辅助生殖是医学界里程碑式的进步,给不孕不育患者的治疗带来“革命性”的变化,特别是那些因后天因素导致的不孕不育患者可以享受这一科学成果。但是,事物都有两面性,“辅助生殖”本身跨越了很多“自然”的过程和步骤,而人类对生育奥秘的认识毕竟有限,每一道“人工”程序,都有可能在近期或远期的将来给个体或群体(人类社会)带来一些意想不到的问题,例如遗传学问题。因此,我们对自然(医学本身的规律、自然和社会运行、发展的规律)必需保持敬畏之心。凡事预则立,如果“过度”辅助生殖,若干代之后,是否会给人类带来一些灾难性的问题亦未可预知。夫妻同治原则邓教授还特别强调了夫妻同治的必要性:“夫妻同诊同治,是个非常重要的治疗原则。”目前的现实是,夫妻往往是先后就诊,有时会错过或浪费宝贵的生育时间。很多不育患者,夫妻双方都有或多或少的原因。倘若夫妻双方都存在不育因素,甚至女方的问题只能借助于辅助生殖。那么,这时男方的治疗过程就不一定要搞得那么复杂,只需适当提高精子质量就行了。反之,如果检查发现女方的情况良好,而男方很有可能通过药物或外科治疗得以解决,那么治疗的重点就应该重点放在男方。女方如果正常,即使男方的精子偏差,受孕的机会仍然存在,因为受孕是一个概率事件。邓教授风趣地打了个比方:如果土壤肥沃,即使种子差一点,也照样能够生根发芽。如果土壤略差,但种子非常优良,也同样能长得很好。一部男性不育技术的“编年史”邓教授长期从事男性不育的研究和各种技术的开展,尤其是男性不育的手术治疗。在他身上,一个个鲜活的病例,连成这二十年多来一项项男科技术的编年史。精索静脉曲张,被称为“男性不育第一症”。在上世纪九十年代,邓教授便对其手术方式进行了各种改良,成效显著。曾有位病人,双侧精索静脉曲张,睾丸萎缩,没有精子。这种情况在传统观念中是“没得治”。后来邓教授为其进行了手术。术后3-6个月,还是无精子。术后8个月再去检查,在显微镜下居然发现有了少量精子。转机初现!在这基础上,邓教授又继续为其药物治疗。到了术后11个月时,病人的妻子怀孕了!还有一位男性,从32岁治到38岁,辗转各家医院,花了几十万,一度做了多次的“试管婴儿”,把钱花光了,最后还是没能生育。之后,患者夫妇抱着试一试的态度来到中山医院男科门诊,邓教授发现病人存在重度精索静脉曲张,睾丸明显萎缩,给他做了手术,只花了2900元。8个月后,病人传来喜讯。邓教授话锋一转告诫道:“当然,有些精索静脉曲张与生育有关,有些则无关或不是不育的主要原因,需要科学对待,在治疗方法和手术方法选择上,应该根据具体情况,实施个体化方案,不能一味地追求进行“微创”、“显微”手术或“什么天花乱坠的新技术”。新技术也要进行冷思考,不要一窝蜂上,不要盲目向病人宣扬新技术。技术无论新旧,适合患者的才是好技术!医生应该永远把病人的利益放在第一位。”后来,邓教授开始关注输精管道梗阻性无精子症。那时,男科的显微外科技术尚未发展起来。早期,邓教授带领其团队,在放大镜下进行输精管、附睾管梗阻手术。最后,有些当年认为不可能生育的病人成功生育,这让邓教授的团队们信心大振。后来,邓教授不断改进相关技术,成功率越来越高,并将其经验总结编写了国内第一部《显微男科手术学》。而射精管梗阻,也是导致男性不育的另一个原因。但这个手术难度较高,稍有不慎可能导致尿失禁及直肠损伤,所以开展较为谨慎。邓教授所在的团队,报道了国内第一例射输精管口切开后病人出现精子并使女方怀孕成功的病例。那是一个前列腺炎病人,在民营医院做热疗,结果把射精管烧得堵上了,尿道也变得狭窄,做了磁共振后发现射精管梗阻。患者辗转河北、天津、吉林、北京之后,来到中山医,邓教授为其做完手术半年后,病人妻子成功怀孕。有了成功案例,射精管梗阻手术便在全国各地陆续推广。“没精子也能生孩子”,睾丸和附睾穿刺取精子,结合试管婴儿技术,这也是中山大学附属第一医院在上世纪90年代在国内率先开展的。后来,中山一院男科团队将上述“无精子症诊断与治疗系列新兴技术”总结和推广应用,获得“广东省科技进步二等奖”。近年来,邓教授带领中山大学的男科团队,将目光放在了干细胞技术上。邓教授坦言,虽然显微取精技术日新月异,但还是有部分病人取不到精子,无法进行辅助生殖试管婴儿。与中山大学干细胞与再生医学研究中心合作的一项研究发现,将一种睾丸组织来源的干细胞注射到老鼠睾丸中,生殖内分泌和生精功能明显改变。“以后若能将这些实验室的成果转化到人类身上,这些干细胞技术如果能好好应用,那我们中山大学的生殖技术就可以更上一层楼。”谈到这里,邓教授眼神中掩饰不住的兴奋。总之,邓教授表示,通过改善生活方式,结合药物、手术、辅助生殖三大手段,大多数的不育男性都可以成就“爸”业。
中年男性有三大血管危机。所幸的是,ED 患者有机会提前洞悉。从阴茎这个小器官,可以看出很多全身性的大问题。小器官预知大健康--勃起功能是上帝赐给男性的健康预警指标●本刊记者 刘闽军●受访专家 邓春华(中华医学会男科学分会候任主任委员、中山大学附属第一医院泌尿外科教授)中年男性三大血管危机“男人步入中年,各种危机接踵而来。他们将面临三大危机,即脑血管、心脏血管和阴茎海绵体血管将开始出现问题。”邓春华教授提出警告。中年危机的根源来自血管。试想,一片农田如果失去了水流的灌溉,无疑将丧失生机。人体器官亦是如此,如果血管出现了病变,相关器官的各种问题就将接踵而来。随着年龄的增长及其他内外因素的变化,当累积到一定程度时,心脏、大脑、肾脏、眼睛等器官会陆续出现问题,从而发生心肌梗死、中风、肾功能衰竭、糖尿病等严重疾病。不过,邓教授指出:“所幸的是,男性拥有一个非常好的健康预警指标。当血管刚刚开始部分受损时,阴茎勃起功能就会有所表现。从这个角度来说,勃起功能是大健康的晴雨表、风向标!”也就是说,当勃起功能出现问题时,诸如心脑血管等各种问题将尾随而来。勃起功能障碍(ED)仅仅是男性健康的冰山一角,很多潜在的问题应当引起我们的警惕。当阴茎的预警信号出现时,我们就该采取应对措施,这不仅对男性健康和家庭幸福有益,同时也将男性的大健康防线往前移。这是因为,与身体其他的供血血管相比,阴茎的血管较为细小。心脏和脑的大血管由于代偿功能强,一般较晚出现症状。而阴茎血管细小,使得血管堵塞的症状往往首先在阴茎的勃起功能上体现,另外,与心脑血管等大血管疾病的症状出现在血管供血的失代偿期相比,阴茎的勃起功能障碍则出现于其血管病变的最早期,一旦勃起功能轻微减退(如勃起硬度下降、持续时间缩短),就很容易被患者或其家人察觉,这就是我们通俗称谓的轻症ED。从出现ED,到发展为心脏、大脑等血管病变,平均需要53.4个月。很多证据显示,血管堵塞和病变的程度与勃起功能障碍的程度是成正比的。检测血管内皮功能,发现健康大问题勃起功能与阴茎血管内皮功能是相关的。血管管腔最内层有一层细胞,称为血管内皮。这层内皮可分泌活性物质,起到调节作用。血管内皮既可以分泌让阴茎血管舒张的因子,使其扩张,起到阴茎勃起的作用,而且亦可以分泌一种让血管收缩的因子,让阴茎疲软。正常情况下,两者达成平衡,一旦平衡被打破,勃起功能就受到影响。据邓教授介绍,通过彩色多普勒超声或专门的血管内皮功能检测仪器,可检查大血管的内皮功能,从而间接反映阴茎血管内皮功能,目前收费近300元(中山大学附属第一医院参考价格)。改善内皮功能,ED“标本兼治”那么,我们有没有办法改善血管内皮功能呢?邓教授表示,ED患者早期可进行生活方式的改善,如保证充足的睡眠、增加运动、注意饮食、放松心情,避免吸烟。如果效果不理想,可小剂量长期使用“伟哥”(PDE5抑制剂)。按需服用(即每次性生活前服用一次)“伟哥”仅仅是治标,倘若小剂量“伟哥”每天长期服用,有改善血管内皮功能的作用。在改善勃起的同时,改善全身血管的健康。这也就达到“标本兼治”作用——不仅仅治疗了男科病,也同时治疗了影响全身健康的疾病。邓教授同时亦表示,某些中药对改善血管内皮功能也可能有效果,但有关其作用机制及安全性需要进一步研究。干细胞治疗在未来有希望成为治疗ED或血管内皮功能损伤的一种新手段,目前在动物实验上已初见端倪,中山大学附属第一医院在干细胞治疗ED等男科疾病这一领域的也有了许多喜人的研究成果,也许在不远的将来可以成为临床现实。
勃起功能障碍(ED)是男性常见疾病,病因包括了器质性疾病、精神心理因素、内分泌因素等。它虽然不危机生命,但对患者及其配偶的生活质量影响巨大。随着人民生活水平的不断进步,越来越多的人开始关注生活质量,因此ED的治疗逐渐得到医患双方的重视。1998年PDE5抑制剂-西地那非的发现开创了ED治疗的“春天”。大规模的临床研究证实ED患者使用后有效率可达70-80%,而且服用安全有效,因此很快风靡世界。无数的男性朋友从不同渠道知道了“伟哥”,知道了这个“神奇的蓝色小药丸”,台湾地区西地那非的商品名叫“威尔刚”,在大家的印象中,只要性生活前吃一粒,似乎就能“金枪不倒”。因此很多男性同胞把西地那非当成了“性药”,以为吃了会产生成瘾或依赖性,有些勃起功能正常的年轻朋友认为吃了能够提高性能力。但是男科医生会告诉读者:这些都是错误的认识,是对阴茎勃起的生理机制和西地那非的药理作用机制不了解造成的。男性的阴茎动脉血管在接受性刺激后会分泌一种叫做一氧化氮的神经递质,它可以通过激活蛋白酶产生一种叫做环磷酸鸟苷酸的物质,这种物质能够产生舒张血管的作用,从而使我们的阴茎勃起。生理情况下阴茎内的环磷酸鸟苷酸很快会被PDE5酶代谢掉,从而恢复阴茎的疲软状态。西地那非正是通过抑制PDE5酶,减少环磷酸鸟苷酸的代谢,维持了阴茎的勃起状态。所以PDE5抑制剂绝不是“性药”,也不能增强性能力,对于一个完全没有性欲的人,此药可能毫无用处。所以这也是西地那非为什么要在性生活开始前30分至1小时服用的原因,目的是通过增加性刺激来提高药物的疗效。后来医生发现大约有30%的ED患者对于PDE5抑制剂按需服用没有反应,通过动物实验和临床研究发现这些患者同时存在血管内皮功能紊乱,导致一氧化氮合成减少。举个例子说明,若把我们的阴茎勃起比作浴缸蓄水,PDE5抑制剂当做浴缸底部的塞子,血管内皮产生一氧化氮比作水龙头出水的话,这些病人就好比水龙头坏了出水很少,即使我们把浴缸塞子塞紧,浴缸也很难蓄满水。因此对于存在血管内皮功能障碍的ED患者,按需服用PDE5抑制剂往往很难达到治疗效果。此后长效PDE5抑制剂他达拉非的发现,给ED患者带来了治疗方式的革命,即小剂量长期治疗模式。动物和临床研究发现,他达拉非5mg或10mg每日服用,不仅对ED有良好的治疗效果和安全性,而且它能通过改善血管内皮功能,维持阴茎平滑肌细胞数量,使ED患者勃起功能在结束治疗后仍能得到长期改善。此外,较长的半衰期使得夫妻不用计划性的安排性生活,更加自发自然的性生活方式使夫妻双方的性生活满意度显著提高。但是,小剂量长期治疗模式提高了患者的经济负担,对于老年患者或性生活规律的ED患者,一部分心理性ED患者,PDE5抑制剂按需服用仍然表现出优势。总之,PDE5抑制剂按需服用和小剂量长期服用各有其优势,不能互相取代,医生会根据患者的具体情况灵活选择,个体化治疗。
中国家庭医生记者 刘闽军受访专家邓春华(中华医学会男科学分会副主任委员,中山大学附属第一医院泌尿外科教授)孙祥宙(中山大学附属第一医院泌尿外科教授)中国ED患者,离一线治疗有多远“目前,勃起功能障碍(
●中国家庭医生记者 李秋艳●受访专家 邓春华(中山大学附属第一医院泌尿外科教授,中华医学会男科分会候任主任委员,广东省医学会男科学分会主任委员)《最近比较烦》里李宗盛唱道:我遍寻不着那蓝色的小药丸……你懂的,他说的是“伟哥”。不同厂家推出的“伟哥”颜色各异,如今又多了一款粉红色“伟哥”问世。记者获悉,这款名为金戈的粉红小药丸,是国内第一个“伟哥”产品(通用名:枸橼酸西地那非片),出自广药白云山,已于2014年10月28日正式上市。“伟哥”是治疗男性勃起功能障碍(ED,俗称“阳痿”)的一线首选用药,可改善性生活质量,其有效性得到了广泛证实。目前可供选择的“伟哥”种类比以前更多了,而且又能凭处方方便地在药店购买,对患者而言是好消息。确诊为ED,才适合吃“伟哥“伟哥’是治疗ED的药物,理论上,确诊为ED的患者才适合服用‘伟哥’。”邓教授说。“简单来说,完全不能勃起、完全不能进行性生活属于中、重度ED。”邓教授说,“一些男士还能勃起,能勉强完成性生活,但勃起硬度不够、持续时间不足,不能让双方都满意,其实为轻度,甚至中度ED。”男士们可以根据国际通行的IIEF-5勃起功能评分量表,进行自测自评。(详见附表)“伟哥”可大幅提升性生活满意度“伟哥”治疗男性勃起功能障碍(ED),其有效性是得到证实的。而且吃“伟哥”,年龄不是问题。2014年4月,四项针对中国ED患者(20-84岁)的专项调查研究发现,经过4周PDE-5抑制剂(洋“伟哥”和国产“伟哥”金戈皆属此类)治疗,受访者在勃起功能、勃起硬度、平均整体性生活满意度方面的满足度均大幅上升。性生活质量虽通过“伟哥”改善了,但值得强调的是,巨大部分ED都与整体健康水平密切相关,ED的背后问问潜在心脑血管、代谢性疾病等全身健康的大问题,治标也得治本。有ED苦恼的患者还得去看看医生,寻找病因。通过对疾病的治疗,改变不良生活习惯,治疗ED与防治影响大健康的疾病并行,这一点与祖国医学的“标本兼治”不谋而合。药店可以买,但需要医生指导下服用金戈发布会上,广药负责人表示,金戈将兼顾药店和医院两大销售渠道,一是以药店为主,以医院为根。这意味着,消费者出门右转到药店就可以很方便买得到“伟哥”。但首诊的时候,患者一定要到医院去找专科医生评估。邓教授解释道:“ED的背后往往会合并其他的心血管疾病或代谢性疾病。”ED诊治的过程,也是发掘或/和纠正其背后潜在的重大疾病的过程。另外,如果ED与心血管疾病共存,必须对患者的心血管情况做系统评估,经医生评估为高危的ED患者不适合直接用PDE-5抑制剂;低危(性活动过程中没有明显心脏危险性)患者应该没问题;中危患者要反复评估或纠正了危险因素之后,在医生指导下才能服用。服用这类药物的患者应该清醒地认识到,ED是全身健康状况的一部分,是许多重大疾病的早期临床表现,所以,ED被称为是“男性健康的风向标”。医生对ED患者的评估包括寻找ED潜在病因、危险因素和评估ED治疗(包括药物治疗)的安全性两大方面。测一测:你有ED吗?(IIEF-5勃起功能评分量表)您在过去3个月中:0分1分2分3分4分5分1、对获得和维持勃起有多少信心?无很低低中等高很高2、受到性刺激后,有多少次阴茎能够坚挺插入阴道?没有尝试性交几乎没有或完全没有很少、几次有时大多数时候几乎总是或总是3、性交后,有多少次能在进入阴道后保持阴茎勃起?没有尝试性交几乎没有很少、几次有时大多数时候几乎总是或总是4、保持勃起至性交完毕有多大困难?没有尝试性交非常困难很困难困难有点困难没有困难5、当您尝试性交时,有多少次感到满足?没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时大多数时候几乎总是或总是5-7分为严重ED;8-11分为中度ED;12-21分为轻度ED;22-25分未患ED。如果自评为轻症ED,而且症状超过三个月,就需要进行进一步的检查和治疗。
“你相信吗?男人有一天会失去他的生殖能力,我们完全找不出原因,也无从预防,如果你还不知道恐惧,很可能快要听不到小孩子的声音了。”数年前,英国出版的《雌性化自然》一书的封面,醒目地写着这么一行警告。或许,你觉得过分耸动,不可置信。但是,男性不育,确实在增加,“甚至进入了一个加速度时期。”更令人不安的是,对于男性不育,说原因,相当部分仍不明了;讲治疗,经验治疗为主,也是所谓“疗效最差”的治疗。面对如此困境,不育男人,难道只能望“孩”兴叹吗?不育,进入加速度时期在美国佛罗里达州,80%的雄鳄鱼阴茎不正常,阴茎明显变短,“既不是雄的,也不是雌的。”几年前,英国出版的《雌性化自然》一书,通过类似上述的种种事例说明,大自然的生物,正逐渐“雌性化”。目前人类还没有真正体会到“雌性化”的危机,但是,男性的精液确实在发生变化。丹麦学者对比了1940~1990年间男性的精液质量,结果发现,精子的数目在急剧减少。1940年时,男性每毫升精液中的精子数是1亿1千3百万,到了1990年代,就只剩下6600万,减了约一半。而我国人口和计划生育委员会科学技术研究所,整理分析了北京、上海等39个市、县的数据,结果显示,我国男性的精液质量也正以每年1%的速度下降,精子数量降幅达40%以上;且工业化程度越高,该地区的精子质量降低越明显。精液质量下降,所受影响的,首当其冲是男性的生育问题。“我们结婚2年,性生活正常,但还是没有孩子,妻子检查也没发现什么问题,难道真的是我有问题?”“我结婚4年了,精子检查什么的都挺好啊,也没有避孕,就是没有孩子。”“我们结婚10年了,以前曾有过一个孩子,但夭折了,之后怎么也怀不上了。”……在邓春华(中华医学会男科学分会副主任委员,中山大学附属第一医院泌尿外科教授,博士生导师)的男科门诊里,记者听到了不少焦急的声音。“男性不育症的发生率确实在增加,甚至可以说进入了一个加速度时期!” 邓春华直言。在中国,不能生育的夫妇有多少?由于目前尚未进行过全国性的调查,这个问题无法给出答案。但从一些小规模的调查中,不育症的发病率可窥见一斑,如2002年,广东省曾抽样调查了6个县市,发现不育症的平均发生率为14.7%。 “在江苏省,大概每8对夫妇中,有1对是不育的。”黄宇烽(中华医学会男科学分会副主任委员,南京军区南京总医院男科研究所教授,博士生导师)告诉记者,而在几十年前,大约每100对夫妇,才只有5~8对存在不育的问题。以往,人们往往把“生不了小孩”的原因指向女方,但据世界卫生组织调查,夫妇不育,单纯男方原因所致的,占30%,而男女共有的,则占20%。这也就是说,男性因素在不育中占半壁江山。 一张精液化验单,难定“生死”按照世界卫生组织规定,夫妇未采取任何避孕措施性生活1年以上,由于男方因素造成女方不孕者,视为男性不育。根据男性不育的诊治指南,引起男性生育力下降的原因主要有:先天性和获得性泌尿生殖道畸形、生殖道感染、阴囊温度升高(精索静脉曲张)、内分泌紊乱、基因缺陷和免疫因素等。看起来似乎一目了然,但具体到一个病人,究竟是什么原因引起不育,却往往是一个难以解答的问题。“很难说清楚”,邓春华也感无奈,“因为男性不育症有一个特点,就是不明原因的情况太多了。”所谓不明原因,也叫特发性不育,是指夫妻双方应用现有的检查手段均无明显异常,却没有怀上孩子;或者,检查单纯是男性精液质量不太好,精液分析显示少精、弱精和畸形畸形精子症,却不知道什么原因造成,称为“特发性精液异常”。在男性不育症的原因中,这种不明原因或特发性精液异常所占比例最大,高达60~75%。而精索静脉曲张才只占12.3%,泌尿生殖道感染也只是6.6%而已,其他因素就更少。尽管不育的原因众多,但基本上都会在精液上有所体现,无论好坏。因此,精液分析检查,是最常规的一项检查。只是,一份精液检查结果的份量有多重呢?在男科诊室,一位病人把一份精液报告单置于诊桌上,邓春华教授看后,说了一句,“这个化验结果显示精液质量不好!”病人一听此话,马上紧张起来,“怎么办,是不是我不能生了?是不是要治疗?能治疗吗?” “其实,仅仅一次的精液报告异常,并不能说明什么问题,必须再复查一次。”邓春华常如此告知病人。因为精子的生长周期一般是3个月,其间呈动态变化,每一天都可能不一样。世界卫生组织曾有过一项调查,研究者对一些已生育男性进行每两周一次的精液检查,结果发现,精子数量最高时,可达1亿多,但是,部分病人若在检查时,刚好处于感冒或劳累状态,那精子数量有可能一下子跌到了2百多万。因此,“用精液检查来估计不育,也只有70%的准确性!”王益鑫(中华医学会男科学分会副主任委员,上海市男科学研究所教授、博士生导师)更进一步地说明,“就算精液检查不正常,也不能说不育,只能说,其精液质量较差,但生育的可能性,还是有的。”而且,就算所有检查(包括精液检查在内)都正常,也不能排除男性所致不育的因素,这就属于前面所讲的特发性不育。实际上,精液分析的真正价值,只在于方便医生区分三种状态:低生育力、不确定的生育力和良好的生育力。如病人查出少精(精子总数少于2000万/毫升),或弱精(精子活率广州中医药大学第一附属医院泌尿外科教授,博士生导师)指出,有些严重程度是三度(较严重)的精索静脉曲张,病人的精液质量尚可;但有些尽管只是一度(较轻),精液质量却差得很。崔学教教授告诉记者,在门诊中,发现精索静脉曲张的病人不少,但并非都对生育有影响,很多人没有做手术,依旧能够让妻子受孕(主要是年轻男性,随着年龄增长,可能逐渐损害生殖功能)。可见,大部分的原因,目前仍在探索中,不可能全部查明白,“能找到病因肯定好,若找不到,但只要能治疗,也就很好了。”崔学教总结道。链接:精索静脉曲张,该做就做精索静脉曲张,会使睾丸的生精功能受影响,且随时间延长变得严重。如在20多岁发现精索静脉曲张男性,70%仍可有很好的生精功能;但若超过35岁仍有精索静脉曲张,因睾丸的生精长期受影响,加上睾丸功能自然的退变,精液质量就可能下降,生育能力就可能随之降低。因而,成年男性,即便还没有生育的计划,若存在精索静脉曲张的同时,有精液检查异常,还是应处理为好。经验治疗,最差的治疗方法正因为导致男性不育的原因中,有太多不确定因素,因此,在治疗上,又凸显了另一个极大特点——经验治疗。本来,若根据疗效来看,不育的药物治疗可分三类:特异性治疗、半特异性治疗、非特异性治疗。所谓“特异性治疗”,就是指疗效得到肯定,能够改善病人精液情况,以至不育病人有机会生育的治疗手段。可惜,在男性不育诊疗指南所列的众多病因中,唯独“性腺机能低下”所致的不育,才写着“可治疗”。对于这类病人,有些可通过激素疗法,改善性腺的分泌,从而促进生精,达到怀孕的可能。因为其疗效比较确切,故属于特异性治疗。但问题是,余下的,大部分都是特发性的少、弱、畸形精子症。而对于这部分病人,多是经验治疗,也称为“非特异性治疗”。“说实话,经验治疗,就是最差的治疗方法,是没有办法的办法。”邓春华毫不避讳地说,经验治疗的成功率很低,可能只有20%~30%的人有效。诊疗指南上所推荐的经验疗法,分为激素类和非激素类两种,但看到药物的“效果与推荐”一栏时,不禁令人沮丧。例如,所列举的激素类药物有5种,但写着“无效,不推荐使用”的,竟达4种,而剩余的一种,也只写着“可能有效”。至于7种非激素类药物,居然有3种写“无效”,2种写“疗效未证实”,还有2种,则写着“部分有效”,但“只用于临床试验”。这就相当于,7种非激素类药,没有一种真正有效。“还是有些人会成功的,可以尝试。”王益鑫说,“但这归功于药物,还是个人呢,难说!”故也有人比喻,经验治疗如同“一把钥匙开一把锁”,配对了才有效。“我们不能寄希望于某个药对所有人都有效,现在并没有这样的灵丹妙药。”王益鑫强调。“其实,中医治疗也是如此。”崔学教也持同样的观点。很多不育病人会寻求中医治疗,中医中药治疗有其特点,即:能找到原因,则对因治疗,如存在静脉曲张,可用活血的方法改善静脉回流;若找不到原因,则进行目标治疗——通过用药调节整个人体情况,让身体达到最适合生育的状态。“但中医治疗也不可能100%有效,”崔学教坦言,像最常用的五子衍宗丸,从古代就开始用于治疗男性不育,但也只是部分病人有效而已。外面很多广告宣称,某个药方子能包治不育不孕,“这肯定不可信。”崔学教提醒,因每个人的情况都不同,中医很讲究辨证施治。链接:绝大多数前列腺炎不影响生育由于现在社会上一些信息的误导,使得很多病人过分看重前列腺炎。在崔学教教授的男科门诊里,自称来看前列腺炎的病人占多数,其次才是精索静脉曲张和附睾炎;但实际上,在三者中,对生精能力的影响的顺序却是,先是精索静脉曲张和附睾炎,然后才是前列腺炎。虽然前列腺炎会影响精子的活动率,“但绝大多数前列腺炎对生育不会造成影响。”崔学教每次都这样告诉病人。链接:补肾,不必特意进行中医认为,肾精(气)亏虚是不育症的常见病因之一,所以也很讲究补肾,但不必特意购买一些药物或保健品进行补肾。在平时,男性不妨多吃些补肾生精的食物,如核桃、枸杞即可。改变生活胜于吃药“病人患病——医生治疗”,这是大家的一种固定思维。本来,这并没有错,但关键在于,作为病人,也应该懂得如何“自我治疗”。戴继灿(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科副教授)曾遇到一位来自香港的不育症病人,结婚已8年了,但仍没有孩子。虽然他看了不少医生,却一直失望而归。经过询问,戴继灿得知他的职业是油漆工,而这份职业,与其不育的发生,可能存大很大关联。曾经有一份研究显示,接触农药多的农民、做化工和高温行业的工人、电气工程师、财物分析人员、电脑管理人员和老师,较易出现生育障碍。当然,病人不可能因此而放弃工作。但生活中,有一些是可改变的,如穿紧身裤、吸烟、酗酒,老是熬夜等等。若病人在治疗不育的同时,依旧不改变那些不良生活习惯,“这样治疗的作用能有多大?”戴继灿反问。为了生育,必要时刻,病人必须改变种种不良生活习惯。另外,除了生活习惯外,病人也应该了解一些生育的基本常识,如:女性只有在排卵期,才有机会怀孕,夫妻在排卵期要适当增加性生活次数,才更易怀上孩子。这对于一些精液质量不太好的人而言,尤为重要。所以,“对于不育症的治疗,改变生活方式比吃药更好。”戴继灿如此强调。不过,无论是药物治疗或生活方式的改变,在经过1~2年的治疗以后,若病情仍无明显变化,“该放弃时,就放弃,”王益鑫提醒。至于一些遗传因素或基因缺陷所致的不育、原发性生精功能障碍和梗阻性无精子症等,生活方式的改变或药物治疗,都不可能改变不育现状,故“根本不用考虑药物治疗”。假如尝试种种治疗,仍然是苦涩结局,难道病人就真的要无缘生儿育女吗?“这时,应考虑接受辅助生殖技术。”王益鑫指出了治疗男性不育的终极手段。链接:两个疗程不见效,结束药物治疗通常,根据精子发生的周期,少、弱精子症或畸形精子症的疗程一般为3个月,若经过了1~2个疗程后,做精液分析发现与治疗前无明显变化,则可考虑结束药物治疗。“但这并没有硬性规定。”王益鑫教授补充了一句。可以补充不育夫妇的精神心理问题及相关措施。帮卵细胞“打针”,治疗的终极手段说到辅助生殖技术,大家听得最多的,可能是“试管婴儿”。实际上,试管婴儿,分为第一代和第二代。其中,第一代试管婴儿(体外受精-胚胎移植),主要针对治疗女性不孕;而第二代试管婴儿(单精子卵细胞注射),才是针对治疗男性不育的,“这可以说是男性不育治疗的‘里程碑’!”全松(南方医科大学附属南方医院生殖中心主任,教授,博士生导师)如此评价。“单精子卵细胞注射”,顾名思义,就是在显微镜下,用显微注射器将活力好、形态正常的单个精子,直接注射到卵细胞(事先从女性体内取出),然后在体外培养受精卵的发育。当医生确定卵细胞已成功受精并分裂后,再将胚胎重新移植到子宫腔内,让胚胎继续生长发育。由此可见,该技术有两大特点:第一,只要男方能提供至少一条以上的正常活动精子即可,无论从正常射出的精液里找到,或是附睾或睾丸穿刺所得。简而言之,“只要有精子就行!”全松说。第二,人为因素的影响有所增加。对于第一代试管婴儿,即便有人为因素参与,但受精过程仍体现着大自然“优胜劣汰”的规律。毕竟,这要靠精子“自己”竞争进入卵细胞。而第二代试管婴儿则不同,由医生挑选精子,“送”入卵细胞。如此,在挑选精子时,究竟如何判断哪个精子才是“好精子”呢? 医生通常是主观地根据精子的形态、活动性等方面进行判断,但由于遗传基因等方面是看不见的,所以,表面看起来“好”的精子一定就好吗?这很难说。正因此,对于第二代试管婴儿的安全性问题,如:所生的孩子会不会与父亲一样,同是不育;或者,会不会患一些遗传病等等,成了病人最关心的事。“其实,不光是病人,整个医学界也都在关注这个问题。”全松坦言,理论上,该技术有可能将一些影响男性生育的异常染色体、变异基因或其他遗传缺陷传给下一代。“但我们还不能确定,”全松告诉记者,即便是1992年第一代试管婴儿诞生到现在,也只有16年,那些孩子还没进入生育年龄,所以,只有当试管婴儿进入生育期,我们才能确切地了解其影响。在目前,为了尽量减少影响,医生还是有一些办法。首先,在选择做该项技术之前,需要做一些遗传学方面的筛查。这也叫一级筛查,如:男方有没有家族遗传病史,并作相关检查,包括染色体检查等。但是,毕竟目前还有很多遗传病无法查出,所以,不能完全保证下一代的安全性。再有第二级筛查,对即将植入到子宫的胚胎进行筛查,也称为“植入前胚胎遗传学诊断”,俗称“第三代试管婴儿”。医生通过取胚胎中的一个细胞进行遗传学方面的检查,若检查正常,才会植入女性宫腔内。但鉴于目前的检验水平,这也不能保证无“漏网之鱼”。最后就是第三级筛查:当怀孕以后,病人可做羊水绒毛的诊断,再加上彩色超声检查,若发现异常,就考虑终止妊娠。“但不管怎么样,第二代试管婴儿的风险还是高于第一代!”全松明确地说。不过,尽管风险有些高,但起码“自己”的精子能“有所作为”,还有希望。然而,有些严重的生精障碍、梗阻性无精症等不育病人,根本找不到精子;或者,即便能找到精子,却查出属于遗传因素所致的不育,如此,若仍把其精子进行辅助生殖,下一代就可能出现同样的遗传方面的问题(包括不育)。对于上述“无精子可用”或“精子不可用”的病人,怎么办? “选择供精人工授精!”郑立新(广东省计划生育研究所,广东省精子库副所长)指出了另一条出路。供精人工授精,就是使用精子库里面的精子,也就是,“用别人的精子生孩子。”郑立新说,“但病人可以放心,精子库里的精子都是经过严格筛查的,能很大程度上避免下一代受遗传病等方面的影响。”不过,在考虑做辅助生殖技术之前,有个问题应该清晰。有些人误以为,做了试管婴儿就肯定能怀上孩子。其实,生育是一个非常复杂的过程,目前很多环节仍未被很好地掌握,且人为操作的因素也会影响成功率,所以,哪怕世界上最好的生殖中心,其成功率也不可能达到80%,更不用说100%。有报道显示,第二代试管婴儿的成功率是40%左右。这在病人眼中,觉得很低。但与这“低”成功率相对的,却是高额的费用。做一次试管婴儿,一个周期下来,最便宜都要2~3万元。其间,若受孕反应效果不好,需要再行受孕,那费用可能升至4到5万元。然而,即便增加受孕试验的次数,妊娠率仍只在40%~50%之间。可以说,“精”钱都付出了,“回报”却不一定有。就如邓春华教授告诉记者,他曾遇过一个病人,花了70多万,做了好几次辅助生殖技术,最终还是“食白果”(没有成功)。因此,对于很多病人,尤其是工薪阶层,不一定能承受得起。虽说不育症本身给夫妻双方带来了很大压力,但若选择辅助生育,也同样可能对往后的生活造成影响。所以,夫妻双方应该慎重考虑:是否真的很想要这个孩子,以后有没有能力抚养,能否保障孩子的生活、教育等方面,将来孩子会不会对家庭的关系造成影响(主要针对供精人工授精,毕竟那是半个“别人的孩子”)等等。(本期策划由程立峰执行。感谢上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科戴继灿副教授以及广东省计划生育专科医院精子库唐立新主任医师提供部分参考资料。)链接:成功率,看什么?试管婴儿有相当多的成功概念,如受精率、卵裂率、种植率、妊娠率,还有最终的抱婴率(孩子出生率)。医生与病人一样,最终追求的是抱婴率。但妊娠率可作为参考,妊娠率提高了,抱婴率才可能提高。所以,通常对病人所说的成功率是指“妊娠率”。